《国家医疗保障局办公室关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》政策解读
一、背景与总体要求
该通知是国家医疗保障局为深化医保基金监管改革、提升智能化管理水平的重要举措。文件聚焦当前医疗费用控制中的突出问题——超量开药行为，要求通过智能监管系统的全面升级，实现对医保基金的精细化、动态化保护。其核心目标在于构建"数据驱动、智能预警、精准干预"的监管新机制，确保医保基金安全可持续运行。
二、UDI（唯一设备标识）在智能监管中的关键应用
药品追溯与身份认证
- UDI作为药品的唯一"电子身份证"，可精准记录每一盒药品从生产、流通到处方开具的全流程信息。系统通过扫描UDI码，自动核验药品真伪及流通合规性，从源头杜绝虚假开药行为。
处方行为动态监测
- 智能监管系统通过UDI关联患者用药历史，建立个人用药档案。当监测到同一患者短期内重复获取相同UDI标识药品时，系统将自动触发超量预警，并锁定异常处方医师信息。
医疗行为关联分析
- 利用UDI串联不同医疗机构间的处方数据，识别跨院重复开药、分解处方等规避监管的行为。例如：系统可通过UDI比对发现患者在不同医院获取同种降压药的频次，自动生成风险评分。
基金结算智能拦截
- 在医保结算环节，系统依据UDI标识对超量药品进行费用预审。对超出合理用量的药品，系统将自动冻结医保支付，并推送复核任务至人工审核端，形成"机审+人审"双重防线。
三、监管机制创新亮点
- 大数据动态阈值：基于UDI累积的药品使用数据，建立区域性、病种化的合理用药量模型，替代传统固定限额管理
- 分级预警体系：根据超量严重程度设置黄、橙、红三级预警，分别对应提示、限流、停卡等处置措施
- 跨部门协同治理：通过UDI实现医保、药监、卫健三部门数据共享，形成监管合力
四、实施保障措施
- 建立医师处方权动态调整机制，将UDI预警结果与绩效考核挂钩
该通知标志着我国医保监管从"事后抽查"向"实时管控"的战略转型，通过UDI等技术手段的深度应用，将有效遏制医疗资源浪费，为参保人提供更安全的医疗保障环境。
