2025年9月，辽宁省抚顺市医保局依据国家医保局飞行检查移交线索，对抚顺博爱医院正式立案调查。经查实，该院存在诱导协助他人虚假就医，将细胞浴、足浴、美容等非医疗项目串换为中医诊疗项目申报医保结算的严重欺诈骗保行为。最终监管部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令该院退回医保基金54166.97元，并处骗取金额5倍罚款共计270834.85元，直接解除其医保服务协议，涉事医保医师一次性记11分、暂停医保支付资格6个月，相关涉嫌违法线索同步移送公安部门。

这起典型骗保案例并非个例，近年全国医保飞检、药监联动联合检查的频次持续提升，线索跨部门移交、多维度交叉核验已经成为监管常态，而通过药品耗材追溯码、医疗器械UDI数据反向核验诊疗真实性，正成为监管部门打击串换项目、虚记费用骗保的核心技术手段。全产业链的医药相关主体，都必须尽快建立基于UDI全链路追溯的医保合规风控体系，才能彻底规避此类合规风险。

一、当前医保+药监联合监管的核心政策要求与骗保违法特点

1、两类高频串换违规行为

2、核心政策红线明确

• 《医疗保障基金使用监督管理条例》‌：明确要求定点医药机构必须确保医保基金使用的全流程真实可追溯，诊疗项目、收费记录、实际使用的药品耗材必须一一对应，串换项目、虚构医疗服务骗取医保基金的，最高可处骗取金额10倍罚款，直接解除医保服务协议，情节严重的直接追究刑事责任。

• 国家医保局2025年飞检工作方案‌：明确将UDI、药品追溯码数据作为飞检核心核验维度，通过调取医院追溯系统的耗材扫码记录、药品使用记录，和医保结算单据做交叉比对，直接识别出“有收费记录无对应实物追溯记录”的骗保行为。

• 多部门联合检查机制‌：已经在全国落地，医保、药监、市监部门实现线索双向移交，药监在UDI合规检查中发现的耗材流向异常、院内使用记录造假线索，将直接同步至医保部门，医保在飞检中发现的药品耗材追溯不合规问题，也将移交药监部门做进一步处罚，实现“一处违规、多部门联动追责”。

3、典型骗保违法新特点

从近年全国通报的案例来看，当前欺诈骗保行为已经从过去的单纯虚开单据，演变为更隐蔽的“项目串换”模式：

• 医疗项目串换‌：将非医疗类的足浴、美容、养生项目，串换成中医针灸、理疗等可医保报销的诊疗项目，虚构就医场景申报结算。

• 货品串换‌：将低价普通耗材串换成高价高值植介入耗材，将非医保目录内的自费药品，串换成医保目录内的甲类药品申报报销，通过价差套取医保基金。

• 数据造假闭环‌：部分机构通过伪造患者病历、虚构耗材入库记录，试图掩盖串换行为，但随着UDI全生命周期追溯体系的普及，产品从生产到患者使用的全链路数据不可篡改，这类造假行为很容易被跨部门数据交叉核验识破。

4、线索移送 + 联合检查运行逻辑

• 线索来源：国家 / 省级医保飞检、大数据筛查、群众举报、卫健日常督查、药监现场检查；
• 线索移送：发现串换骗保，医保可将线索同步移送药监、卫健、市监、公安；调取 UDI、药品追溯码全链路数据；
• 一案多查：不仅核查医疗机构收费、病历，还反向核查：生产企业 UDI 赋码、GUDID 上传；经销商收货校验、出库流向台账；

• 分主体处置：医保做基金追回、协议解除；药监核查 GMP/GSP；涉嫌犯罪移送公安；

监管逻辑变化：以前只罚医院；现在通过 UDI / 药品追溯码做穿透倒查，如果上游存在赋码缺失、码物不符、台账造假，生产、经销商同样被追责。

5、串换类骗保的底层共性风险

• 业务数据流割裂：医疗服务收费、药品耗材使用记录、UDI / 药品追溯码记录三者互相独立，无强制校验，给人为串换留下操作空间；
• 入库验收流于形式：医疗机构不做 UDI、药品追溯码扫码验收，无码、伪造码、回流货品进入院内；
• 院内映射混乱：三码合一映射库错乱，耗材、试剂与收费项目无法一一对应；
• 上游源头风险：生产企业码物不符，经销商跳过收货校验、无独立追溯信息库，为下游串换提供土壤。

三、穿透式监管下，生产企业、经销商、医疗机构的合规要求

医疗器械 / 药品生产企业（注册人 / MAH）

• 落实最小销售单元 UDI 赋码，做好三级包装父子关联映射，接口自动上传 GUDID / 药品追溯监管平台，保证码物完全一致；杜绝篡改伪造 UDI，从源头消除 “裸码产品” 流出市场。
• 完整维护三码合一映射库，UDI 与医保耗材编码、商品编码关联；IVD 试剂 UDI 与检验服务项目建立对应关系，为下游 “耗材‑收费项目” 比对提供基础数据。
• UDI 完整纳入 GMP 批记录，支持一键逆向召回、定位下游流向；收到监管协查，可依据 UDI 快速输出出厂全流向，配合线索移送后的联合核查。
• 向下游经销商、医疗机构完整输出 UDI 数据包，在供货协议中明确下游收货校验义务。

经销商（器械 / 药品经营、第三方物流）

• 到货执行 UDI、药品追溯码扫码收货校验，识别码物不符、伪造码、回流产品，不合格货品直接拒收；建立独立追溯信息库，不能仅依赖上游数据包。
• 入库、出库、退货全部扫码，留存完整流向台账；开启异常扫码预警、窜货预警、回流产品预警，识别同一追溯码多次流转的可疑风险。
• 向下游医疗机构推送完整 UDI 数据包；当发生跨部门线索移送、联合检查，可快速输出进销存、出库流向记录，配合调查。
• GSP 体系明确禁止涂改、损毁 UDI、药品追溯码，杜绝货品串换的中间环节漏洞。

医疗机构（医院、民营机构、定点门诊，抚顺博爱医院同类主体）

• 采购入库强制扫码验收：UDI、药品追溯码核验，无码、码物不符货品直接拒收，切断货品串换的物资来源。
• 搭建智能三码映射关系库，实现：UDI / 药品追溯码 — 医保耗材编码 — 院内物资编码 — 医疗服务项目编码的对应；做到 “用什么耗材 / 试剂，对应什么收费项目”，从系统层面对抗项目串换、货品串换。
• 高值耗材 UDI 绑定患者病历；IVD 试剂 UDI 关联检验记录；药品发药留存追溯码；耗材药品使用记录必须和收费单据一一对应。
• 打通追溯系统与 HIS/LIS，实现医保结算数据与追溯记录自动互通；系统配置规则，对重复扫码、耗材‑收费项目不匹配自动预警，从事后查处转为事中拦截。
• 完善内部制度，区分医疗项目与自费项目，杜绝非医保项目套用医保编码；配合线索移送后的多部门联合检查，可一键调取 UDI 对应的入库‑使用全链路记录。

四、生产‑流通‑使用全产业链追溯方案（防范项目串换 + 货品串换）

整体目标：以 UDI、药品追溯码作为底层凭证，打通「生产赋码 — 流通流向管控 — 医疗机构入库‑耗材 / 药品使用‑医疗服务收费‑医保结算」链路，实现：耗材药品实物、追溯码、业务记录、收费项目四方可交叉核验，为医保飞检、线索移送、联合检查提供完整证据链。

第一层｜生产源头底座

1. 规范 UDI / 药品追溯码赋码、视觉校验；
2. 建立三级包装父子级联映射库；接口自动上传 GUDID / 药品追溯平台，保证码物一致；
3. 维护三码合一映射，IVD 试剂 UDI 关联检验服务项目编码；
4. UDI 与 GMP 批记录绑定，支持一键逆向召回定位下游流向；
5. 出厂输出完整 UDI 数据包给到经销商。

第二层｜流通协同风控层（阻断回流、窜货、伪造码向下传递）

1. 到货 PDA 扫码核验 UDI、药品追溯码；建立独立追溯信息库；
2. 入库、出库、退货全流程扫码；
3. 开启异常扫码预警、窜货预警、回流产品预警；
4. WMS 与追溯系统打通，账实自动比对；
5. 向下游医疗机构推送完整 UDI 数据包。

第三层｜医疗机构闭环层（同时抵御货品串换、医疗项目串换）

1. 采购入库 UDI / 药品追溯码强校验，无码拒收；
2. 搭建四码关联（UDI‑医保编码‑院内物资编码‑医疗服务项目编码）；
3. 耗材药品领用、临床使用扫码，UDI 绑定患者 / 检验记录；
4. 实物使用记录与收费单据一一对应；
5. 系统自动比对：耗材试剂 UDI 使用记录 VS HIS 收费 / 服务项目记录；出现不匹配自动预警；
6. 医保结算数据与追溯记录自动互通；支持任意 UDI 一键调取上游生产流通记录，应对联合检查线索核查。

第四层｜监管自查与应急处置层

1. 模拟医保飞检、线索移送核查场景，抽取UDI做全链路交叉比对自查；
2. 全链路操作审计追踪，电子记录不可篡改，满足药监、医保、公安调取证据要求。
   
   

标准化闭环操作流程生产：UDI赋码→接口自动上传监管平台→经销商扫码收货校验+风险预警→完整UDI数据包推送医院→医院入库扫码核验→四码关联映射→临床使用UDI绑定患者 / 检验记录→系统自动比对【耗材使用记录‑收费/医疗服务项目】→异常预警拦截→医保结算数据与追溯记录互通→多部门线索移送可一键输出全链路台账。

五、慧铭佳UDI一体化系统：应对串换骗保、线索移送、联合检查的解决方案

慧铭佳 UDI 一体化系统兼容医疗器械 UDI + 药品追溯码双轨管理，针对医疗项目串换、货品串换、跨部门线索移送核查的监管新态势，构建源头‑流通‑院内全链路风控。

生产企业模块

1. 产线视觉校验，杜绝伪造、错码；
2. 自动构建三级包装级联映射库；GUDID、药品追溯平台接口自动上传，保证码物一致；
3. 三码合一映射引擎，支持 IVD 试剂 UDI 关联检验服务项目编码，向下游输出完整映射数据包；
4. UDI 自动关联 GMP 批记录，一键逆向召回，精准定位下游流向；
5. 飞检、线索协查快速导出出厂档案与流向台账。

落地提示：当发生医保线索移送倒查，企业可快速提供 UDI 对应的生产、出厂数据，厘清自身责任，规避连带追责风险。

经销商模块

1. PDA 移动端到货扫码核验 UDI / 药品追溯码，拦截码物不符、回流、伪造码货品；独立追溯信息库，不完全依赖上游厂家数据包；
2. 入库、出库、退货全流程扫码；内置异常扫码预警、窜货预警、回流产品预警，识别同一 UDI 多次跨主体流转的可疑线索；
3. 模块化对接现有 WMS，账实自动比对；向下游输出标准化 UDI 数据包；
4. 收到监管协查，一键导出该 UDI 全段流通台账，配合联合检查。

医疗机构模块（针对抚顺博爱医院同类机构重点能力）

1. 入库强校验：到货扫码核验 UDI、药品追溯码，无码、码物不符直接拦截拒收，从源头切断货品串换物资来源；
2. 四码智能映射：UDI / 药品追溯码、医保耗材编码、院内物资编码、医疗服务项目编码批量自动匹配，解决耗材试剂和收费项目错乱；
3. 轻量化 PDA 扫码：高值耗材绑定患者病历，IVD 试剂 UDI 关联检验记录，药房发药留存药品追溯码；实现耗材药品使用记录与收费单据一一对应；
4. 智能风险预警引擎：自动比对「UDI 耗材试剂使用记录」和 HIS 医疗服务收费项目记录，对耗材‑项目不匹配、重复扫码自动弹窗预警，事中拦截货品串换、项目串换风险；
5. 低侵入对接 HIS/LIS，医保结算数据与追溯记录自动互通；输入任意 UDI 一键调取上游生产‑经销商‑院内完整记录，医保飞检、线索移送核查一键输出全套电子台账。

落地案例：某民营中医医疗机构上线慧铭佳 UDI 系统，完成院内四码映射，开启耗材‑收费项目自动比对预警，通过当地医保专项检查，未发生串换类预警风险。

全平台通用优势

1. 一套平台打通生产‑经销商‑医疗机构，上下游 UDI 数据包自动互通，消除信息孤岛；
2. 全部操作审计追踪，电子记录不可篡改，完全满足医保飞检、药监检查、公安证据调取要求；
3. 支持模拟医保飞检、线索移送核查演练，提前发现串换相关风险点。

六、分主体落地应对建议

生产企业

1. 严控产线 UDI 赋码质量，落实接口自动上传，杜绝裸码、码物不符产品出厂；
2. 完善 UDI 与医保编码、检验项目映射，供货合同明确下游收货扫码校验义务；
3. 每季度演练：收到监管协查线索，可通过 UDI 快速调取生产、全下游流向。

经销商

1. 到货必须执行 UDI / 药品追溯码扫码核验，开启异常扫码、回流、窜货预警；
2. 搭建独立追溯信息库，不要完全依赖上游厂家数据包；
3. 完善 GSP 制度，禁止涂改、损毁 UDI / 药品追溯码，杜绝回流货品入库。

医疗机构（民营医院、门诊重点）

1. 制度上严格区分自费项目与医保项目，杜绝将足浴、美容、细胞浴等非医保项目套用医保编码结算（抚顺博爱医院核心教训）；
2. 落实入库 UDI、药品追溯码扫码验收，无码直接拒收；
3. 抛弃 Excel 手工映射，启用系统四码映射，做到耗材试剂‑收费项目可比对；
4. 开启系统风险预警，定期抽取 UDI 做自查，核对「实物使用记录‑收费单据‑医疗服务项目」三者一致性；
5. 做好系统台账留存，面对国家医保飞检、线索移送、联合检查，能够快速输出完整追溯证据。

抚顺博爱医院串换骗保案例释放明确监管信号：医保飞检 + 跨部门线索移送、多部门联合检查已成常态化。医疗项目串换（非医保项目套编码）、货品串换（耗材药品串换结算），不再仅仅是医院收费端问题，会依托 UDI、药品追溯码向上穿透倒查生产、流通全链条。只做好 HIS 收费管控是不够的，必须把 UDI、药品追溯码作为底层证据，打通实物‑追溯码‑使用‑收费‑医保结算全链路，从事后处罚转向事中风险预警，才是防范串换骗保、应对线索移送与联合检查的长效合规方案。